Pubblicato domenica 05 febbraio 2017
I pazienti affetti da HIV che assumono statine sperimentano una ridotta efficacia ipolipemizzante del trattamento ed hanno maggiori probabilità di sviluppare dolorose mialgie in presenza di deficit di vitamina D.
Lo dimostrano 2 studi, pubblicati rispettivamente, su AIDS (1) e su Journal of the Acquired Immune Deficit Syndrome (2).
Efficacia delle statine in presenza di HIV
Livelli elevati di colesterolo LDL sono molto comuni nei pazienti affetti da HIV, essendo una conseguenza dell’impiego di alcuni regimi di trattamento antiretrovirale che dell’infezione per se. Non solo: i pazienti con HIV sono a maggior rischio di attacco cardiaco degli altri.
Il trattamento con statine, oltre ad essere molto efficace nel ridurre i livelli di colesterolo LDL nelle persone sieropositive, si è rivelato utile anche nell’arrestare o far regredire la progressione di malattia CV in questi pazienti (2).
Esistono peraltro altri studi, condotti in pazienti con HIV, che hanno documentato benefici del trattamento con statine sia in termini di riduzione del rischio oncologico (3), che di riduzione del rischio di evoluzione cirrotica derivante da co-infezione con il virus dell’epatite C (4).
Efficacia delle statine e carenza vitaminica D
Il primo studio, noto come SATURN-HIV (1), ha valutato l’effetto della rosuvastatina sull’attivazione del sistema immunitario e la malattia vascolare in pazienti sieropositivi con carica virale <1000 copie/ml, sottoposti a terapia antiretrovirale.
L'impatto della rosuvastatina sui livelli di vitamina D rappresentava un endpoint secondario dello studio e, alla luce delle loro scoperte, i ricercatori hanno condotto anche un'analisi sulla relazione esistente tra i livelli di vitamina D e alcuni marker di rischio CV.
Lo studio ha randomizzato 147 pazienti adulti al trattamento con 10 mg di rosuvastatina/die o a placebo per 96 settimane. La popolazione reclutata nel trial era costituita, per il 78%, da pazienti di sesso maschile e per il 68% da pazienti di etnia Afro-Americana, aventi un'età media di 45 anni.
Tutti i pazienti dello studio erano a basso rischio di malattia CV (punteggio medio di Framingham= 5); inoltre, i valori di colesterolo LDL e HDL erano tutti compresi nel range di normalità (94,4 mg/dl e 48,6 mg/dl, rispettivamente).
Il 53% dei pazienti presentava un deficit di vitamina D all'inizio dello studio, con un 13% di soggetti con deficit vitaminico severo.
Nel commentare quest'ultimo dato, i ricercatori hanno ricordato che lo stato carenziale di vitamina D è più comune nelle persone di colore in quanto la carnagione scura permette una minore formazione di vitamina D come risultato dell'esposizione alla luce solare. Inoltre, ci sono già dati in letteratura che dimostrano come il deficit di vitamina D sia comune anche nei pazienti affetti da HIV.
I risultati dello studio hanno mostrato che, durante il periodo di esecuzione del trial, i pazienti con HIV trattati con rosuvastatina e non caratterizzati da deficit vitaminico D all'inizio del trattamento (25[OH]D > 20 ng/ml) mostravano una riduzione dei livelli di colesterolo LDL superiore a quella osservata nei pazienti con deficit vitaminico D, trattati con statina.
Inoltre, le concentrazioni di vitamina D non sono migliorate in tutti i pazienti sottoposti a trattamento con statina.
I ricercatori hanno anche osservato che la presenza di livelli adeguati di vitamina D correlava con l’osservazione di riduzione dei livelli dei marker di attivazione del sistema immunitario e dei marker di infiammazione.
La condizione di deficit vitaminico D è molto comune nei pazienti con HIV: studi di coorte, infatti, hanno dimostrato l’esistenza di una proporzione di pazienti affetta dal problema compresa tra il 7 e il 60%. Inoltre, la maggioranza dei pazienti che non è affetta di deficit vitaminico conclamato, presenta, comunque, livelli di vitamina D considerati insufficienti (< 30 ng/ml / 75 nmol/l) (5).
Mialgia in presenza di HIV
Una percentuale di pazienti trattati con statine compresa tra il 10 e il 25% riferisce lo sviluppo di mialgia durante il trattamento, per quanto la frequenza di miopatia sia davvero molto bassa (<1% nei trial clinici).
La mialgia o la miopatia tendono ad essere più frequenti a dosaggi molto elevati o dove le interazioni farmaco-farmaco portano all'osservazione di livelli molto elevati di statina.
Per quanto la mialgia e la miopatia non rappresentino situazioni tali da mettere a rischio la vita – salvo alcuni casi, molto rari, associati allo sviluppo di rabdomiolisi – questi eventi avversi influenzano in modo sostanzialmente negativo la qualità della vita.
Una metanalisi di studi di coorte, condotta nella popolazione generale, ha dimostrato che la mialgia è associata ad una condizione di deficit o di insufficienza di vitamina D (6), mentre fino ad ora non esistevano dati relativi ai pazienti con HIV.
Dolore muscolare e deficit vitaminico D
Il secondo studio pubblicato (2), un’analisi retrospettiva dei casi di mialgia in pazienti con HIV trattati con statina (atorvastatina o rosuvastatina), ha documentato l’esistenza di un’associazione tra questa condizione e il deficit di vitamina D.
I ricercatori hanno identificato 545 individui affetti da HIV, trattati con atorvastatina o rosuvastatina tra il 2011 e il 2015.
Di questi, un centinaio (pari al 18% del campione) erano affetti da “tossicità muscolare”, riferita dal paziente e/o definita da un innalzamento dei livelli di creatin-chinasi (CK).
Sessantasette individui su 100, con “tossicità muscolare”, riferivano anche la presenza di mialgia.
Il trattamento con statine è stato interrotto in 68 persone; di queste, 44 hanno interrotto il trattamento assegnato nel corso del primo anno di trattamento.
Quarantotto persone 67 che riferivano la presenza di mialgia hanno interrotto il trattamento, come pure 20 persone nelle quali si era avuto un innalzamento di CK senza mialgia.
Inoltre, è stata aggiustata la posologia della statina utilizzata o rimpiazzata quella esistente con un’altra in 16 pazienti.
Dai risultati è emerso che, nella popolazione generale, la tossicità muscolare è stata documentata più frequentemente nelle persone in età più avanzata (over 69: OR= 1,61; IC95%= 1,22-2,18), mentre il riscontro di mialgia è risultato maggiore nei pazienti in trattamento con statine da almeno 2 anni (OR=1,78; IC95%=1,19-2,31).
I ricercatori hanno anche osservato che la condizione mialgica era più frequente nei pazienti con deficit franco o livelli insufficienti di vitamina D: (OR= 2,27; IC95%=1,62-2,78).
Non solo: la mialgia non è risultata associata con il trattamento concomitante con un inibitore di proteasi che utilizza ritonavir come booster (amplificatore e potenziatore) o con qualsiasi altro farmaco a rischio potenziale di interazione farmaco-farmaco con una statina.
Nel commentare i risultati, gli autori dello studio affermano come sia ancora prematura raccomandare il ricorso alla supplementazione vitaminica per trattare o prevenire la mialgia o la miopatia durante il trattamento con le statine.
Ciò nonostante, aggiungono che la supplementazione vitaminica dovrebbe essere presa in considerazione nei soggetti con deficit di vitamina D e miopatia.
Infine, va tenuto presente che le ultime linee guida della European AIDS Clinical Society, uscite lo scorso anno, raccomandano lo screening di vitamina D alla diagnosi in tutti i soggetti con HIV, e la supplementazione vitaminica D in pazienti con deficit vitaminico e osteoporosi, osteomalacia o innalzamento dei livelli di paratormone (7).
Bibliografia
1. Hileman CO et al. Baseline vitamin D deficiency decreases the effectiveness of statins in HIV-infected adults on antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr, advance online publication, January 2017
2. Calza L et al. Significant association between statin-associated myalgia and vitamin-D deficiency among treated HIV-infected patients. AIDS, advance online publication, January 2017.
3. Longenecker CT et al. (McComsey G presenting) Rosuvastatin arrests progression of carotid intima-media thickness in treated HIV. 2015 Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), Seattle, abstract 137, 2015.
4. Galli L et al. Use of statins and risk of AIDS-defining and non-AIDS-defining malignancies among HIV-1 infected patients on antiretroviral therapy. AIDS. 2014 Oct 23;28(16):2407-15.
5. Borderi M et al. Prevalence of hypovitaminosis D among HIV+ patients enrolled in a large Italian cohort. Seventeenth Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, San Francisco, poster abstract 751, 2010.
6. Oliver NT et al. Statin drugs decrease progression to cirrhosis in HIV/HCV co-infected individuals. AIDS, doi: 10.1097/QAD.0000000000001219 (2016).
7. European AIDS Clinical Society Guideline (2016)
