Supplementazione con vitamina D

“Estratto dalla Rivista Bisfosfonati 2009; 1:13-16”

Coordinamento:
Maurizio Rossini, Antonella Barone, Carlo Cisari, Fabio Vescini

 

FABBISOGNO DI VITAMINA D

Il fabbisogno di vitamina D varia a seconda dell’età del soggetto e di alcune condizioni morbose. Nel corso degli ultimi anni si è assistito a un progressivo incremento dei livelli raccomandati di vitamina D. Nei primi anni del 2000 si consigliavano i seguenti apporti quotidiani minimi di vitamina D: 200 UI (pari a 5 μg) dal secondo mese di vita fino all’adolescenza; 400 UI (pari a 10 μg) in età adulta; 600 UI (15 μg) sopra i 70 anni. Attualmente negli anziani si raccomandano 800-1.000 e più UI/die di vitamina D. In condizioni di cronica o forzata ridotta esposizione solare, di età molto avanzata, di osteoporosi, di precarie condizioni nutrizionali o di malassorbimenti intestinali e in caso di somministrazione di alcuni farmaci (per esempio anticonvulsivanti o glucocorticoidi) possono essere necessarie quantità ancora maggiori di vitamina D.
La concentrazione sierica del metabolita 25(OH)D è ritenuta il miglior indicatore della replezione di vitamina D e la presenza di iperparatiroidismo secondario è ritenuta un indicatore importante della sua inadeguatezza. È stato inoltre osservato che ai fini della prevenzione di una condizione di iperparatiroidismo secondario è più importante l’apporto di vitamina D rispetto a quello del calcio e che in presenza di livelli normali di vitamina D appare poco influente l’introito di calcio. Tuttavia un basso introito di calcio, condizione che si verifica spesso nell’anziano, aumenta il fabbisogno di vitamina D necessario per prevenire un iperparatiroidismo secondario. Studi recenti hanno messo in evidenza che il livello auspicabile di 25(OH)D, che finora era considerato superiore alle 50 nmol/l, debba in realtà essere innalzato a 75 nmol/l.
Solo con questi livelli, raggiungibili nell’anziano con la somministrazione di almeno 800-1.600 UI/die di colecalciferolo, sarebbe infatti possibile evitare la stimolazione paratiroidea e conseguentemente l’aumento del turnover osseo, la riduzione della massa ossea e il maggiore rischio di fratture. Sarebbero inoltre auspicabili livelli superiori alle 80 nmol/l, meglio se tra 90 e 100 nmol/l di 25(OH)D, ai fini preventivi non solo nei confronti del rischio di osteoporosi ma anche di rischi extrascheletrici, quali per esempio il rischio di cadute, di neoplasie e di malattie cardiovascolari. Negli anziani, spesso in condizioni di scarso introito o assorbimento intestinale di calcio, per prevenire un iperparatiroidismo secondario possono essere necessari livelli sierici di 25(OH)D superiori alle 120 nmol/l. Non sono mai stati riportati effetti collaterali inde siderati con l’assunzione di dosi inferiori alle 10.000 UI/die. Per una prudenza probabilmente eccessiva si raccomanda tuttora di non superare le 2.000 UI di vitamina D al giorno; la somministrazione di vitamina D sino a questa soglia può essere prescritta anche senza aver preliminarmente controllato i livelli sierici di 25(OH)D. Si ritiene potenzialmente tossico solo un livello sierico di 25(OH)D superiore alle 375 nmol/l.
Numerosi studi hanno documentato l’utilità della somministrazione di vitamina D per la prevenzione del rischio di frattura, forse anche per la capacità dimostrata di ridurre il rischio di cadute. La somministrazione di 800 UI/die di vitamina D in soggetti anziani e con deficit documentato si accompagna a una diminuzione significativa del 26% del rischio di fratture femorali (23% per quelle non vertebrali). La riduzione maggiore del rischio di frattura si verifica nei soggetti nelle condizioni basali più carenziali e con i maggiori incrementi nei livelli sierici di 25(OH)D in seguito al trattamento. Non si è documentato alcun effetto significativo con dosi di vitamina D inferiori a 800 UI/die: in particolare il dosaggio di 400 UI/die non è risultato capace di ridurre significativamente nessun tipo di frattura osteoporotica.

QUALE VITAMINA D SOMMINISTRARE

È necessario fare una netta distinzione tra le diverse forme di vitamina D o dei suoi metaboliti al fine di correggere il deficit vitaminico D e in termini di safety. Esistono 2 diverse forme di vitamina D: l’ergocalciferolo (D2), di origine vegetale, e il colecalciferolo (D3), di origine animale. L’efficacia della somministrazione di un bolo di vitamina D3 nell’aumentare i livelli sierici di 25(OH)D è risultata superiore a quella della vitamina D2 e la somministrazione per os è preferibile a quella intramuscolare. La somministrazione di vitamina D è del tutto sicura in quanto solo la quantità necessaria all’organismo momento per momento (rigidamente regolata secondo i livelli di PTH, calcemia e fosforemia) verrà idrossilata e quindi trasformata nell’ormone attivo (calcitriolo). Al contrario l’uso dei metaboliti già idrossilati in posizione 1 (ormone attivo) sfugge a tutti i meccanismi fisiologici di controllo già descritti e quindi può esporre al rischio di un sovradosaggio e quindi di intossicazione. Oltre a ciò va considerata la brevissima emivita del calcitriolo, dell’ordine di poche ore, che richiede la scomoda duplice somministrazione giornaliera. Di conseguenza la prevenzione della carenza di vitamina D con metaboliti attivi è del tutto ingiustificata oltre che pericolosa. Richiede il monitoraggio periodico della calcemia e della calciuria, requisito questo inadatto per strategie comunitarie di prevenzione dell’ipovitaminosi D o per la gestione di trattamenti a lungo termine di malattie croniche e sociali come l’osteoporosi.
L’uso di questi metaboliti è ragionevole solo in pazienti con insufficienza renale medio-grave o con alcune forme di malassorbimento intestinale o con
ipoparatiroidismo.

COME TRATTARE LA CARENZA-INSUFFICIENZA DI VITAMINA D

La farmacocinetica della vitamina D consente la somministrazione di boli settimanali (5.000 UI), mensili (25.000-50.000 UI), trimestrali (100.000 UI) o addirittura annuali (300.000-600.000 UI), con potenziali benefici in termini di compliance e di praticabilità per interventi preventivi sulla popolazione anziana. La somministrazione di boli annuali (circa 600.000 UI), di solito all’inizio dell’autunno, è stata adottata con successo per interventi di comunità negli anziani. Questo approccio offre il vantaggio di ottenere un’amplissima penetrazione dell’intervento di prevenzione. Tuttavia, è in generale preferibile un’azione specifica. Nell’ambito degli interventi di “comunità” (si interviene su tutti) in pazienti lungodegenti è preferibile ricorrere ad almeno 2 boli/ anno (per un totale di 600.000-900.000 UI); un bolo di vitamina D (per esempio 600.000 UI) è proponibile in tutti gli anziani che si fratturano il femore e che non siano già in terapia con vitamina D. I boli unici tuttavia non sempre garantiscono livelli sierici di 25(OH)D costanti, sempre superiori alla soglia minima recentemente raccomandata di 75 nmol/l e preferibilmente tra le 90 e le 100 nmol/l. In particolare in caso di significativa carenza di vitamina D (per esempio con livelli di 25(OH)D <20 ng/ml o 50 nmol/l) è raccomandabile la somministrazione di un bolo di vitamina D (da 100.000 a 600.000 UI) al fine di ripristinare rapidamente i depositi, seguita da una dose di mantenimento (da 800 a 1.600 UI/die oppure dosi equivalenti settimanali o mensili) da far variare nel corso dell’anno in caso di significativa esposizione solare nel periodo estivo. Nel trattamento dell’osteoporosi post-menopausale e senile appaiono adeguati approcci settimanali o mensili o trimestrali di somministrazione di vitamina D, i quali sembrano garantire la necessaria aderenza al trattamento, anche perché spesso coincidono con la strategia di somministrazione di alcuni antiriassorbitivi.
Va ricordato che una delle principali cause di mancata risposta alla terapia dell’osteoporosi è rappresentata dalla mancata correzione di un sottostante stato carenziale di calcio e soprattutto di vitamina D.

RACCOMANDAZIONI RIASSUNTIVE

1. Il deficit di vitamina D è estremamente diffuso, specie tra la popolazione anziana.

2. La forma preferibile di vitamina D da utilizzare è la D3 (colecalciferolo) da somministrare per os.

3. Il fabbisogno di vitamina D è superiore a quello stimato negli anni passati: specie negli anziani sono necessarie almeno 800-1.000 UI/die (o equivalenti settimanali o mensili) di vitamina D e sono auspicabili livelli sierici di 25(OH)D superiori a 75 nmol/l; dosaggi e livelli sierici superiori sono necessari in particolare in condizioni di scarso apporto o assorbimento intestinale di calcio.

4.  La vitamina D sino a 2.000 UI/die (o equivalenti settimanali o mensili) può essere prescritta senza la necessità di controllare i livelli sierici di 25(OH)D o della calcemia.

5. La farmacocinetica della vitamina D consente la somministrazione, in alternativa a quella giornaliera, di boli settimanali, mensili, trimestrali o addirittura annuali, fornendo così maggiori garanzie in termini di aderenza al trattamento.

6. In condizioni di grave carenza di vitamina D è opportuno iniziare il trattamento con un bolo pari a 100.000-600.000 UI di vitamina D, seguito da dosi di mantenimento pari a 800-1.600 UI/die (o equivalenti settimanali o mensili) di vitamina D.

7. I metaboliti attivi della vitamina D (calcitriolo o altri prodotti 1-alfaidrossilati) sono consigliabili solo in presenza di insufficienza renale medio-grave, grave malassorbimento intestinale o ipoparatiroidismo e richiedono il monitoraggio della calcemia e della calciuria. Anche in questi casi è consigliabile mantenere livelli adeguati di 25(OH)D nel siero, somministrando vitamina D.

8. La somministrazione di vitamina D è una condizione necessaria e talora sufficiente per la prevenzione e il trattamento dell’osteoporosi; la mancata correzione di un deficit di vitamina D può attenuare o vanificare l’efficacia terapeutica di qualsiasi altro trattamento.

9. Oltre ai noti effetti scheletrici e muscolari della vitamina D è oggi presumibile che la correzione della sua carenza possa comportare altri benefici sul rischio cardiovascolare, oncologico e sulle manifestazioni di malattie reumatiche, neurologiche e diabete.