Pubblicato sabato 21 gennaio 2017
Ricorrere alla supplementazione con vitamina D in pazienti in stato carenziale affetti da miopatia indotta da statine sembra essere una strategia efficace per migliorare la tolleranza a questa classe di farmaci ipolipidemizzanti e, di conseguenza, prevenire sia l’insorgenza di eventi CV che la mortalità.
Queste le conclusioni di un piccolo studio USA, pubblicato su Journal of Pharmacy Practice, condotto su veterani di guerra, che, se sarà confermato in studi dimensionati ad hoc, implementerà le possibilità d’impiego future della supplementazione vitaminica.
Razionale dello studio
Come è noto le statine, assunte regolarmente, riducono il rischio di malattia coronarica e di morte per cause CV. Le barriere principali attualmente esistenti che impediscono il raggiungimento del massimo beneficio sono rappresentate dalla mancata aderenza al trattamento o dalla sospensione dello stesso a causa dell’insorgenza di eventi avversi.
Sia la mialgia che la rabdomiolisi sono state associate all’impiego di questa classe di farmaci ipolipidemizzanti, con tassi di incidenza di miopatia superiori al 10%.
Alcuni studi hanno suggerito l’esistenza di un’associazione tra bassi livelli di vitamina D e un innalzamento del rischio di problemi muscolari indotti da statine, ricordano gli autori nell’introduzione al lavoro.
Per spiegare quest’associazione, continuano “è stata avanzata l’ipotesi che il deficit vitaminico D determini uno shunting preferenziale del citocromo P-450 3A4 all’idrossilazione della vitamina D, con conseguente riduzione dei livelli di CYP3A4 disponibile per il metabolismo delle statine, con conseguente aumento della tossicità dovuta a questi farmaci”.
“Recentemente – aggiungono i ricercatori – alcuni studi hanno mostrato che la correzione di bassi livelli di vitamina D si associa con la regressione della miopatia associata a statine, consentendo la continuazione del trattamento ipolipidemizzante in pazienti precedentemente intolleranti a questa classe di farmaci. In questi studi, tuttavia, i pazienti erano sottoposti a supplementazione vitaminica concomitante con la continuazione della terapia con statine inizialmente prescritta (a dosaggio/frequenza ridotti) o con una statina differente”.
Di conseguenza, non era chiaro se la riduzione osservata delle miopatia fosse da ascrivere ad una variazione del regime di trattamento con statine piuttosto che alla supplementazione vitaminica per se.
Di qui il nuovo studio, avente come obiettivo primario quello di determinare se pazienti precedentemente intolleranti alle statine fossero in grado di tollerare il trattamento senza avere problemi di mialgia dopo supplementazione vitaminica D.
Gli obiettivi secondari, invece, consistevano nell’esaminare le variazioni dei livelli vitaminici nel sangue, i profili lipidici a digiuno, nonché la capacità dei pazienti di raggiungere i goal lipidici dopo riavvio della terapia con statine.
Disegno dello studio e risultati principali
I ricercatori hanno identificato pazienti inviati in Clinica Lipidologica dal loro medico di famiglia. Questi erano di età uguale o superiore a 18, con bassi livelli sierici di vitamina D al reclutamento (la condizione di deficit vitaminico D era definita da livelli sierici di 25(OH)D inferiori a 30 ng/L), una storia documentata di mialgia indotta da statine e non desiderosi di re-iniziare il trattamento con statine a meno di un intervento in grado di correggere la loro intolleranza al trattamento.
Una volta inclusi nello studio, i partecipanti alla sperimentazione sono stati sottoposti, inizialmente, ad una dose di carico con ergocalciferolo (vitamina D2 – 50.000 UI/settimana per 8-12 settimane), seguita da una dose di mantenimento giornaliera di colecalciferolo (vitamina D3 – 800-1.000 UI/die).
Questi erano successivamente indotti, dopo circa 6 mesi di supplementazione vitaminica, a riprendere il trattamento con statine; la scelta dell’agente farmacologico, del dosaggio e della posologia erano basate sulla pratica clinica corrente e le preferenze dei pazienti.
In alcuni casi le statine erano assunte a giorni alterni se dotate di emivita lunga.
Atorvastatina, pravastatine e rosuvastatina sono risultate essere le statine maggiormente utilizzate dal campione di pazienti in studio, In alcuni casi (40% dei casi) è stata adottata una posologia di somministrazione a giorni alterni (soprattutto se ad essere utilizzate erano le statine dotate di emivita lunga).
I risultati non hanno lasciato spazio ad equivoci: tutti i 27 pazienti inclusi nello studio sono stati in grado di mantenere il trattamento con statine senza andare incontro a mialgia, dopo intervento di supplementazione vitaminica.
In particolare, 11 pazienti (pari al 40,7% del campione) sono stati in grado di tollerare il trattamento con la statina precedentemente interrotta.
Sei pazienti, invece, sono stati in grado di tollerare un regime di trattamento appropriato (considerato aggressivo) in base alle linee guida ACC/AHA 2013 per il trattamento del colesterolo (2).
Utilizzando le raccomandazioni 2014 della National Lipis Association USA (3), invece, hanno raggiunto il goal di LDL e il goal di non -HDL otto pazienti, in entrambi i casi.
I ricercatori hanno anche osservato che la maggior parte dei pazienti che soddisfaceva i goal lipidici aveva raggiunto anche quelli sierici di vitamina D.
Riassumendo
Nel commentare lo studio, gli autori non hanno nascosto l’esistenza di alcuni limiti intrinseci, quali la natura soggettiva della mialgia (riferita dai pazienti), l’utilizzo di statine e di regimi posologici differenti e la mancata considerazione di alcuni fattori confondenti quali l’esercizio fisico, la perdita di peso e la cessazione dell’abitudine al fumo che potrebbero avere avuto un impatto significativo sugli outcome primari e secondari.
Ciò premesso, se confermati, i risultati ottenuti suffragano l’adozione della pratica clinica del monitoraggio di routine dei livelli di vitamina D nei pazienti con miopatia indotta da statine.
Lo studio, infatti, ha dimostrato come pazienti veterani di guerra con storia di miopatia indotta da statine siano in grado di riprendere con successo il trattamento con questa classe di farmaci ipolipidemizzanti, senza sperimentare recidive di mialgia, dopo supplementazione vitaminica, per supplire ad una condizione di deficit vitaminico.
Pertanto, il trattamento del deficit di vitamina D in pazienti con storia di intolleranza alle statine dovuta a miopatia potrebbe rappresentare una strategia di trattamento efficace da considerare al fine di avere la meglio sugli eventi avversi di natura muscolare associati alla terapia con statine e, di conseguenza, di prevenire la morbilità e la mortalità CV.
Bibliografia
1) Kang JH et al. Rechallenging Statin Therapy in Veterans With Statin-Induced Myopathy Post Vitamin D Replenishment. J Pharm Pract. 2016; pii: 0897190016674407. [Epub ahead of print].
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2) Stone NJ et al. 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association. Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014; 63:2889-2934.
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3) Jacobson TA et al. National Lipid Association recommendations for patient-centered management of dyslipidemia: part1—executive summary. J Clin Lipidol. 2014;8(5):473-488.
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